Scandinavian Congress of Rheumatology -kongressi: Kipu ja reumataudit

Helsingissä järjestettyyn 37th Scandinavian Congress of Rheumatology -kongressiin saapui yhteensä noin 500 osallistujaa. Kongressissa, kuten reumatautien alalla yleensäkin, keskeisessä asemassa olivat nivelreuman monet uudet ja uraauurtavat hoitomahdollisuudet sekä lukuisat uudet mahdollisuudet estää tulehdusta ylläpitävien sytokiinien toimintaa. Nivelrikko eli osteoartroosi on nykyään yleisesti aliedustettuna tapahtumissa, sillä sen hoitoon ei ole tullut uusia tautiprosessiin vaikuttavia biologisia hoitovaihtoehtoja. Myöskään kivun hoito ei ole muuttunut merkittävästi vuosiin. 

Tässä artikkelissa paneudutaan erityisesti kivunhoitoon. Yhä useammissa julkaistuissa tutkimuksissa on todettu, että kipuja ei välttämättä saada hallintaan edes optimaalisella biologisella hoidolla, ja kivun liitännäishoidot ovat usein tarpeen. 

Kipuja biologisesta hoidosta huolimatta
T. Olofsson (Lundin yliopisto, Ruotsi) osoitti yhteistyössä Jon Lampasin ryhmän (Karolinska Institutet, Tukholma) kanssa, että kahden vuoden kuluttua nivelreuman varhaisen aktiivisen hoidon aloittamisesta 11 %:lla potilaista on hyväksyttävän tason ylittävää kipua ja tulehdusta ja 12 %:lla on hyväksyttävän tason ylittävää kipua ilman todettua tulehduksellista komponenttia. Infliksimabiryhmän (IFX) ja sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmää saaneen ryhmän (SSZ + HCQ) välillä ei ollut eroja. Infliksimabiryhmässä kivun voimakkuus oli kuitenkin pienin kahden vuoden kuluttua (kivun lähtötaso oli ryhmissä sama). 

Kipuun liittyvien ongelmien lisäksi on kiintoisaa huomata jälleen kerran, että tulehduksen ja kivun välinen yhteys on epäjohdonmukainen. Kipujen ja tulehduksellisten ja radiologisten markkerien yhteyden epäjohdonmukaisuus tuli esiin myös E. Kaya Mutlun (Istanbulin yliopisto, Turkki) tutkimuksessa, jossa osoitettiin jälleen kerran, että rakenteellisilla muutoksilla ei ollut johdonmukaista yhteyttä nivelrikkopotilaiden kipujen voimakkuuteen. Toiminnallisten tutkimusten tuloksilla taas oli voimakkaampi yhteys rakenteellisiin muutoksiin.

Lääkärit ja potilaat painottavat oireita eri tavoin
On tiedetty jo pitkään, että nivelreumapotilaat arvioivat kipunsa voimakkaammaksi kuin lääkärit ja että potilaat pitävät kipua tärkeimpänä osa-alueena, kun taas lääkärin mielestä tärkeintä on turvonneiden nivelten määrä. Ole Rintek Madsen (DANBIO-rekisteri, Rigshospitalet-sairaala, Tanska) osoitti nyt tutkimuksessaan, että myös nivelpsoriaasipotilaat arvioivat eri osa-alueiden tärkeyden eri tavoin kuin lääkärit. Potilaiden yleisarvio (PaGl) oli yhteydessä kivun voimakkuuteen, kun taas lääkärin yleisarvio (PhGl) oli yhteydessä turvonneiden nivelten määrään.

O. Palsson (Landspitali Reykjavik -sairaala, Islanti) taas kuvasi biologisia lääkkeitä (TNF-α:n estäjiä) käyttävien nivelreumapotilaiden kivunlievityksen puutteita ja totesi tutkimuksessaan, että potilaat käyttivät 3,9 kertaa suuremman määrän DDD-annoksia (Defined Daily Dose) tulehduskipulääkkeitä kuin verrokkiryhmä. Tämä osoittaa, että näiden potilaiden kivunhoidon ongelmien ratkaiseminen on tärkeää.

Kipu iäkkäillä reumapotilailla
Kongressissa puhuttiin erityisesti ikäihmisten kipuun liittyvistä ongelmista. Valitettavasti tähän aiheeseen kiinnitetään usein vain vähän huomiota. M. K. Marttinen (Helsingin yliopisto) arvioi tutkimuksessaan 1 420 ikäihmistä (62–86 v) ja totesi, että keskimäärin 84 % käytti kipulääkkeitä ja keskimäärin 77 % käytti tulehduskipulääkkeitä. Tutkittavat jaoteltiin tämän jälkeen kahteen alaryhmään: keskivaikean tai vaikean kivun ryhmään ja kivuttomaan ryhmään. 

On hyvin kiintoisaa, että ensin mainitussa ryhmässä 95 % käytti tulehduskipulääkkeitä ja jälkimmäisessä ryhmässä 70 %. Asiaa on pohdittava vakavasti. Käytössä oli myös opioideja (52 % ensin mainitussa ryhmässä ja 23 % jälkimmäisessä ryhmässä). Huonolla sosioekonomisella asemalla, ylipainolla ja masennuksella oli yhteys kivun vaikeusasteeseen. 

Uudet kivunhoidot tulevaisuudessa
Esiteltyjen tärkeiden kliinisten tutkimusten lisäksi tapahtumassa käsiteltiin myös perustutkimuksen aihetta, jolla voi olla merkitystä kivunhoidossa tulevaisuudessa. TRP-kanavien reseptoriperheen molekyylit ilmentyvät kipureseptoreissa ja immuunisoluissa. Monet näistä TRP-kanavista reagoivat erilaisiin ärsykkeisiin (mm. lämpö, kylmä, chili, mentoli, kutina). Esimerkiksi TRPV1 on ns. kapsaisiinireseptori, joka välittää chilin syömisen yhteydessä tuntuvaa polttavaa kipua, kun taas TRPA1 välittää kipua, painetta, kylmää ja kutinaa ja osallistuu neurogeeniseen tulehdukseen ja immunomodulatorisiin prosesseihin. 

TRPV1- ja TRPA1-reseptorien toiminnat ovat osittain päällekkäiset, ja runsas perustutkimus viittaa siihen, että TRP-kanavat voivat säädellä sekä kipua että tulehdusta. Tapahtumassa käsiteltiin etenkin TRPA1-kanavaa. Nivelrikon eläintutkimuksessa (MIA-malli; L. J. Moilanen, Tampereen yliopisto) todettiin, että TRPA1-kanavien puuttuminen (poistogeenisillä hiirillä) vähentää ruston vaurioitumista, P-aineen pitoisuuksien suurenemista ja turvotusta. 

Saman ryhmän toisessa nivelrikon eläintutkimuksessa (E. Nummenmaa, Tampereen yliopisto) todettiin, että TRPA1:n aktivoituminen edistää IL-6:n muodostusta nivelten kondrosyyteissä. Tämäkin viittaa siihen, että TRPA1-kanava voi olla kiintoisa kohde nivelrikon hoidossa. Tamperelainen tutkimusryhmä (I. Mäki-Opas, Tampereen yliopisto) on kehittänyt yhteistyössä japanilaisen ryhmän (K. Muraki, Aichi Gakuin -yliopisto, Japani) kanssa TRPA1-antagonistin, joka moduloi tulehduksen aiheuttamaa turvotusta.

Neuroplastisten muutosten vaikutus kipukokemukseen
Kuvasin omassa esitelmässäni kipujärjestelmässä todettavia neuroplastisia muutoksia potilailla, joilla on kroonisia tuki- ja liikuntaelimistön kipuja (nivelrikko, nivelreuma). Nämä muutokset saavat kipujärjestelmän reagoimaan voimakkaammin ärsykkeisiin (herkistyminen kivulle). Tämä voi selittää, miksi vaurion laajuudella (esim. KL-pisteet) ei ole johdonmukaista yhteyttä kivun voimakkuuteen. Samalla keskusteltiin potilaiden kipuprofiloinnista. Profiloinnin tavoitteena olisi ennustaa, ketkä potilaat reagoivat tiettyyn hoitoon ja keille kehittyy tavallista todennäköisemmin kroonisia leikkauksenjälkeisiä kipuja teknisesti onnistuneen alloplastian jälkeen. 

Samalla kerrottiin esimerkkejä siitä, että kipuindikaation vuoksi revisioleikkaukseen päätyvillä potilailla on revision jälkeen erittäin todennäköisesti aiempaa enemmän kipuja ja kivulle herkistyminen on aiempaakin voimakkaampaa.

Hilde Hammer (Diakonhjemmet-sairaala, Oslo, Norja) kertoi, että katastrofiajatuksilla on yhteys nivelreumapotilaiden kivun voimakkuuteen, remissioon ja moniin muihin tautiin liittyviin seikkoihin, kun taas kaikukuvauslöydöksillä ei todettu olevan yhteyttä samoihin tautiin liittyviin seikkoihin. Katastrofiajatukset voidaan pisteyttää kliinisesti ja ne ennustavat taudin kulkua ja ennakoivat myös merkittävästi sitä, kehittyykö potilaalle kipuja alloplastian jälkeen.