Onko raudanpuute alidiagnosoitu tulehduksellisia reumatauteja sairastavilla?

Monimuotoisten tulehduksellisten sairauksien, kuten yleensäkin kroonisten sairauksien, hoito on harvoin yksinkertaista. Potilaan elämänlaadun ylläpitämiseksi ja hoitotulosten parantamiseksi tarvitaan monialaista lähestymistapaa. Eräs verrattain tavallinen tila, joka kuitenkaan ei aina saa riittävästi huomiota osakseen, on raudanpuute.

Raudan aineenvaihdunta
Rauta on jokaiselle elimistön solulle elintärkeä hivenaine. Sitä ei tarvita vain punasolujen hemoglobiinin muodostukseen ja hapen kuljetukseen, vaan myös energian tuottoon ja kaikkien elinten normaaliin toimintaan.¹ Liian vähäisestä raudan saannista voi seurata anemia ja monia muita oireita, kun taas raudan lisääntynyt saanti voi johtaa raudan kertymäsairauteen eli hemokromatoosiin. Normaalitilassa raudan menetys on hyvin pientä ja sen vuoksi raudan imeytymistä suolistossa on säädelty hyvin tarkkaan. 

Imeytymisen säätelystä vastaa hepsidiini-niminen proteiini. Hepsidiinin vaikutuksen kohteena on ohutsuolen epiteelisolujen raudan virtauskanava eli ferroportiini, jonka hajoamista hepsidiini indusoi. Raudanpuutteessa hepsidiinin pitoisuus pienenee, jolloin raudan imeytyminen lisääntyy, kun taas rautaylimäärässä hepsidiinin pitoisuus suurenee ja raudan imeytyminen vähenee. 

Raudan aineenvaihdunta tulehduksessa
Tulehduksellisissa sairauksissa raudan aineenvaihdunta on muuttunut.^2,3 Proinflammatoriset sytokiinit, erityisesti interleukiini 6, indusoivat hepsidiinin tuotantoa, mikä johtaa vähentyneeseen raudan imeytymiseen suolesta ja vähentyneeseen raudan vapautumiseen kudosrautavarastoista. Tätä mekanismia pidetään tulehdusanemian eli kroonisen taudin anemian patogeneesissä keskeisenä. Tulehduksessa syntyy ns. toiminnallinen raudanpuute, jossa kiertävän raudan määrä on elimistön tarpeisiin nähden liian pieni. Jos raudan menetys ylittää raudan saannin, voi tulehduksellistakin sairautta sairastavalla olla lisäksi ns. absoluuttinen raudan puute eli tyhjät kudosrautavarastot.

Raudanpuutteen oireet
Klassista mikrosyyttistä ja hypokromista anemiaa voidaan tavallaan pitää raudanpuutteen äärimmäisenä seurauksena. Viime aikoina on kirjallisuudessa kiinnitetty paljon huomiota myös raudanpuutteen aiheuttamiin muihin oireisiin, ja raudanpuutetta on ruvettu pitämään anemiasta erillään olevana itsenäisenä, kliinisenä entiteettinä. Raudanpuute voi myötävaikuttaa moneen oireeseen, joita voi esiintyä ilman anemiaakin. Hyvin tunnettuja raudanpuutteen oireita ovat glossiitti, suupielen ihon halkeamat, koilonychia, pica-oireyhtymä, nielemisvaikeudet (Plummer–Vinsonin oireyhtyä) ja levottomat jalat -oireyhtymä. 

Nämä oireet syntyvät yleensä verrattain syvässä raudanpuutteessa ja sen vuoksi niihin liittyy yleensä myös anemia. Mutta raudanpuute voi myös aiheuttaa epäspesifistä väsymystä, uupuneisuutta ja alentunutta suorituskykyä, jotka läheisesti muistuttavat tulehdukseen liittyviä oireita.³ Myös kognitiivisen tilan heikentymistä on mainittu voivan esiintyä raudanpuutteessa.¹ Epäspesifisten oireiden vuoksi raudanpuutetta ei aina osata epäillä, jolloin diagnoosi voi jäädä tekemättä ja tila tutkimatta ja hoitamatta. Kroonista tulehduksellista sairautta sairastavalla voi raudanpuutteella lisäksi olla keskimääräistä vakavampia seurauksia ja tämä voi johtaa potilaan yleisvoinnin nopeaankin huonontumiseen.

Raudanpuutteen yleisyys kroonisissa sairauksissa
Anemia on tunnetusti tavallinen ongelma nivelreumaa ja muita tulehduksellisia sairauksia sairastavilla. Sitä esiintyy eri tutkimuksien mukaan ainakin 15–20 %:lla nivelreumaa sairastavista. Brittiläisessä tutkimuksessa yleisin anemian syy nivelreumapotilailla oli raudanpuute ja lähes yhtä yleinen oli tulehdusanemia.⁴ Nivelreumapotilaan anemiaan voidaan usein todeta monta samanaikaista syytä, esimerkiksi tulehdus, verenvuoto ja munuaisten vajaatoiminta. Raudanpuuteanemian yleisin syy puolestaan on maha-suolikanavan vuoto, usein johtuen tulehduskipulääkkeiden käytöstä.

Kroonisia sairauksia sairastavilla raudanpuute ilman anemiaa on usean tutkimuksen perusteella hyvinkin tavallista. On arvioitu, että raudanpuutteen esiintyvyys kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla olisi 37–61 %, kroonista munuaissairautta sairastavilla 24–85 % ja tulehduksellista suolistosairautta sairastavilla 13–90 %.³ Näissä tiloissa raudanpuutteen korjaaminen on usein johtanut potilaiden oireiden lievenemiseen. On todennäköistä, että myös nivelreumaa ja muita tulehduksellisia reumatauteja sairastavilla voi olla raudanpuute, joka ilmenee muilla oireilla kuin anemialla.

Diagnostiikka
Elimistön rautatasapainon arvioimiseksi käytettyjä tavallisia laboratoriotutkimuksia ovat plasman ferritiini, plasman transferriinin rautakyllästeisyys ja Suomessa paljon käytössä oleva plasman transferriinireseptori. Transferriinin rautakyllästeisyys on plasman raudan ja plasman raudansitomiskyvyn (käytännössä transferriinin) suhde ja se määritetään paastonäytteestä. Ferritiinin pitoisuus kuvastaa varsin hyvin elimistön rautavarastoja. Pieni ferritiinipitoisuus (alle 12 µg/l) merkitsee käytännössä aina raudanpuutetta. Tätä raja-arvoa pidetään kuitenkin liian alhaisena, sillä on todettu, että raudanpuutteen diagnoosi täsmentyy, mikäli kynnysarvo nostetaan tasolle 30 µg/l.¹ Herkkyys parani 25 %:sta 92 %:iin kynnysarvoon 12 µg/l verrattuna. Tarkkuus oli muuttumaton, 98 %. Transferriinin rautakyllästeisyys on myös käyttökelpoinen mittari, sillä alle 16 %:n kyllästeisyys viittaa raudanpuutteeseen. Transferriinireseptorin pitoisuus suurenee raudanpuutteessa viimeistään silloin, kun erytropoieesin raudan saanti on liian pieni. 

Tulehduksellisessa sairaudessa raudanpuutteen diagnosointi asettaa useita haasteita. Tulehduksessa, kuten myös maksasairauksissa ja syövässä, ferritiinipitoisuus suurenee rautastatuksesta riippumatta. Syynä on ferritiinin käyttäytyminen akuutin faasin proteiinin tavoin. Riippuen tulehduksen asteesta voi tulehduksellisissa sairauksissa ferritiinipitoisuus yli 50 µg/l vielä olla yhdistettävissä raudanpuutteeseen. Yleisesti onkin katsottu, että tulehduksellista sairautta sairastavalla voidaan riittävällä todennäköisyydellä sulkea pois raudanpuute vasta, kun ferritiinipitoisuus on yli 100 µg/l, mutta esimerkiksi hemodialyysipotilailla raja-arvoksi on esitetty jopa 200 µg/l.³ Konsensuslausuman mukaan on raudanpuute kroonista sydämen vajaatoimintaa, kroonista munuaissairautta tai tulehduksellista suolistosairautta sairastavalla todennäköinen, jos ferritiinipitoisuus on alle 100 µg/l tai transferriinin rautakyllästeisyys alle 20 %.³ Jos ferritiinipitoisuus on 100 ja 300 µg/l:n välillä, tarvitaan transferriinin kyllästeisyysastetta raudanpuutteen varmistamiseksi.³ Myös transferriinireseptorin määritys on tulehduksellisessa tilassa avuksi arvioitaessa mahdollista samanaikaista raudanpuutetta. Tulehdus ei vaikuta sen pitoisuuteen ja näin ollen suurentunut transferriinireseptoripitoisuus viittaa raudanpuutteeseen myös tulehduksellisessa tilassa.

Hoidosta
Raudanpuutteen hoidossa oraaliset rautavalmisteet ovat ensisijaisia, mutta niiden tehoa kroonista tulehduksellista sairautta sairastavilla rajoittavat monet tekijät. Raudan imeytymistä ja vapautumista makrofageista vähentää aktiivisessa tulehdustilassa hepsidiinin välittämä ferroportiinin esto. Tämän vuoksi oraaliset rautavalmisteet ovat yleensä riittämättömiä rautavarastojen täyttymistä ajatellen. Suonensisäisellä raudalla voidaan nopeasti korvata raudan puute ja antaa suuria kerta-annoksia rautaa. Sydämen vajaatoimintaa, kroonista munuaissairautta tai tulehduksellista suolistosairautta sairastavilla on näyttöä suonensisäisten rautavalmisteiden suuremmasta hyödyllisyydestä oraalisiin rautavalmisteisiin verrattuna.⁵ 

Vaikeassa, nivelreumaan liittyvässä anemiassa suonensisäisen rautavalmisteen anto nosti tehokkaasti hemoglobiiniarvoa varsinkin niillä potilailla, joilla oli tyhjät kudosrautavarastot.⁶ Ensisijainen tulehduksellisiin reumatauteihin liittyvän anemian hoito on kuitenkin aina tulehduksen vaimentaminen tehokkaalla immunosuppressiolla, jolloin myös raudan imeytyminen suolessa paranee.