Ensimmäinen kuvaus silmämelanoomasta

Vuoden 1806 paikkeilla kaksi skotlantilaista kirurgia tapasi Glasgow’ssa tehdäkseen vaativan leikkauksen.¹ James Wardrop oli 26-vuotias ja kotoisin Edinburghista. Valmistuttuaan lääkäriksi hän oli työskennellyt aluksi enonsa vastaanotolla ja sittemmin vuoden ajan kirurgian professorin apulaisena. Hän oli kiinnostunut silmätaudeista ja anatomiasta, joka siihen aikaan oli välttämätön taito kaikille kirurgeille. 

Vuotta vanhempi Allan Burns oli itseoppinut anatomi ja kirurgi. Hän oli aloittanut uransa 14-vuotiaana lääkäriveljensä apulaisena. Veli opetti yksityisesti anatomiaa kirurgeille. Allan sai vastuulleen avaussalin parin vuoden kuluttua ja hänestä kehittyi pian erittäin taitava anatomi.² Kahdenkymmenenkolmen vuoden iässä hän muutti Lontooseen hankkiakseen kirurgista kokemusta armeijassa. Päästyään maineikkaan anatomin ja kirurgin Astley Cooperin oppilaaksi Allanin suunnitelmat muuttuivat. Hän ottikin vastaan Venäjän hovissa toimivan skottilääkärin välittämän tarjouksen johtaa englantilaistyyppistä sairaalaa Pietarissa. Työ osoittautui huonosti palkatuksi, venäläiset lääkärit kateellisiksi ja talvi hyvin kylmäksi. Ruumiin-avauksia katsottiin karsaasti. Allan palasi kirurgiksi kotikaupunkiinsa.

Epätoivoinen potilas
Yksi Allanin potilaista oli 41-vuotias rouva Scot, jonka vasemman silmän näkö oli alkanut heikentyä kaksi ja puoli vuotta aikaisemmin. Mustuainen muuttui maitomaiseksi, neljässä kuukaudessa silmä oli sokea ja muutamaa kuukautta myöhemmin myös ärtynyt. Kaksi vuotta oireiden alkamisen jälkeen sarveiskalvon reunalle ilmaantui musketin ammuksen kokoinen verisuonekas kyhmy. Kipu yltyi, nukkuminen kävi vaikeaksi ja potilas alkoi olla hysteerinen. Allan arvioi, että silmän poisto toisi helpotuksen. Sellaista leikkausta hän ei ollut tehnyt. Hän tarvitsi neuvoja ja tukea silmän anatomiaan perehtyneeltä Jamesilta.

Silmän poisto
Anestesiaa ei ollut vielä keksitty, joten kaikki leikkaukset piti tehdä vauhdikkaasti ja tarkka anatomian tuntemus oli olennaisen tärkeää. Kasvain oli jo kyyhkysen munan kokoinen ja peitti silmän taakseen. James neuvoi Allania käyttämään ranskalaisen kirurgin Pierre-Joseph Desaultin keksimää tekniikkaa ja ensimmäisenä irrottamaan silmäluomet toisistaan silmän ulkonurkassa. Näin Allan saisi leikkausalueelle tilaa ja silmän nopeasti irti veitsellä vaurioittamatta silmäluomia. Niin Allan tekikin. Hänen pettymyksekseen luu silmän vieressä oli pehmeää ja poikkeavan tummaa. Oli selvää, että leikkaus ei parantaisi rouva Scotia. Allan täytti silmäkuopan haavasiteillä ja se parani hyvin.

Nuoret miehet kiiruhtivat Allanin avaussaliin ja halkaisivat poistamansa silmän nähdäkseen, mistä oli kyse. Silmässä oli paksua tummaa nestettä, joka valui ulos ja värjäsi kaiken, kuten lamppumusta. Kun väri oli huuhdottu pois, esiin tuli kasvain, joka täytti silmän ja kasvoi kovakalvon läpi sen ulkopuolelle (Kuva 1). Silmän takana se jatkui näköhermoa pitkin kallononteloon. 

Kuten odotettavissa oli, silmäkuoppa täyttyi vähitellen kasvainkudoksella. Kivut palasivat, mutta nyt vatsan alueelle. Seuraavien kuukausien aikana rouva Scot joutui vuoteen omaksi ja laihtui voimakkaasti. Lopulta hän myös menetti tajuntansa ja kuoli seuraavana päivänä. Allan näki hänet viimeksi kolme viikkoa ennen kuolemaa.

Koillisella hautausmaalla
Allanin ja hänen veljensä kirurgeille tarjoama yksityinen anatomian opetus ei ollut lajissaan ainutlaatuista. Yliopistollisen opetuksen lisäksi Skotlannissa oli mahdollista kouluttautua keskenään kilpailevissa yksityisissä anatomian oppilaitoksissa. Opetus oli niissä parasta, mitä Euroopassa tarjottiin, ja Skotlantiin virtasi kirurgiksi aikovia kaikista ilmansuunnista. Julkinen salaisuus oli, että opetusmateriaali hankittiin yöaikaan hautausmailta.³ Erityisen kysyttyjä olivat huomiota herättäviin tauteihin menehtyneet vainajat. 

Viranomaiset katsoivat anatomien edesottamuksia sormien läpi, sillä anatomian opetus toi Skotlannille mainetta ja oli hyödyllistä. Omaiset toki olivat kauhuissaan aivan aiheesta. Hautausmaille rakennettiin vartiotupia ja hautauksia varten vuokrattiin rautaristikoita, joilla haudan saattoi pyrkiä suojaamaan anatomeilta siksi ajaksi, että vainaja ei heitä enää kiinnostanut (Kuva 2). Rautaisia ruumisarkkujakin ryhdyttiin valmistamaan, mutta tiettävästi ne eivät pidätelleet ”ylösnostattajiksi” (resurrectionist) ja ”säkittäjiksi” (sack’em up men) kutsuttuja kutsumattomia yöllisiä vieraita.

Ruumiinavaus
On hyvin luultavaa, että Allan piti silmällä rouva Scotin loppuvaiheita myös, jotta hän voisi sopivaan aikaan vierailla koillisella hautausmaalla, joka sijaitsi vain runsaan korttelin päässä avaussalista. Allanin ja hänen oppilaansa suorittamassa ruumiinavauksessa löytyi kasvain, joka jatkui silmäkuopasta nenän sivuonteloihin. Yllätyksekseen he löysivät maksasta samanlaisia tummia kyhmyjä kuin mitä silmän sisässä ja silmäkuopassa oli ollut. He pitivät molempia saman taudin aiheuttamina.

Allan kirjoitti yksityiskohtaisen kuvauksen rouva Scotin taudin kulusta oireineen ja löydöksineen, silmän poistoineen ja ruumiinavauslöydöksineen. James puolestaan kirjoitti kuvauksen poistetun silmän makroskooppisesta tutkimuksesta. Molemmat yhdistivät kirjoitukset toisiaan kohteliaasti lainaten ja julkaisivat rouva Scotin tapauksen laajempaa aihepiiriä käsittelevien monografioidensa osana.

Kaksi klassikkoa
Vuonna 1809 painettiin Edinburghissa Jamesin ”Observations on fungus hæmatodes or soft cancer, in several of the most important organs of the human body; containing also a comparative view of the structure of fungus hæmatodes and cancer”.⁴ Hän korostaa vain hieman aikaisemmin kuvattujen ”pehmeiden kasvainten” – etupäässä sarkoomien – eroa ”syövistä” eli karsinoomista. Valtaosa mukaan otetuista pehmeistä kasvamista oli lasten silmäsyöpiä – retinoblastoomia – jotka ensimmäistä kertaa kuvataan yhtenäisenä tautina. Melanoomaa ei vielä tunnettu erillisenä kasvaimena.

Kaksi vuotta myöhemmin ilmestyi niinikään Edinburghissa jo toinen Allanin kirurgian oppikirja ”Observations on the surgical anatomy of the head and neck”,⁵ jossa rouva Scotin tapaus oli mukana. Sitä ennen Allan oli jo ehtinyt julkaista kirjan sydänsairauksista.⁶ Kumpikin on yhä klassikko alallaan. Pian Allanin (Kuva 3) tähdenlentomainen ura kuitenkin katkesi. Hän kuoli vuonna 1813 vain 32 vuoden iässä umpilisäkkeen tulehdukseen.

Lopuksi
Nämä kaksi nuorta skottikirurgia olivat ensimmäiset, jotka tulivat tietämättään kuvanneeksi suonikalvon melanooman luonnollisen kulun. He ymmärsivät silmäkasvaimen yhteyden maksan etäpesäkkeisiin. Kului vielä useampi vuosikymmen ennen kuin retino-blastooma ja suonikalvon melanooma ymmärrettiin omiksi taudeikseen 1800-luvun loppupuolta kohti.⁷

Hautarauhan rikkominen kirurgian opetuksen edistämiseksi – mikä oletettavasti pelasti monia sen aikaisia potilaita kuolemalta ja tarkkaa anatomiaa tuntemattomien kirurgien aiheuttamilta vammoilta – päättyi Brittein saarilla anatomialain säätämiseen vuonna 1832. Sen jälkeen sairaalassa ja vankilassa kuolleille voitiin tehdä laillinen ruumiinavaus, jos omaiset eivät sitä vastustaneet.